ניתוח בלוטת התריס (נקראת גם בלוטת המגן) – THYROIDECTOMY

בלוטת התריס הנקראת גם בלוטת המגן או בלוטת התירואיד ממוקמת בחלקו הקדמי של הצוואר מתחת לפיקת הגרון ומורכבת משתי אונות (חלקים). הבלוטה מפרישה הורמונים (הורמוני התריס) המשפיעים על פעילות הגוף כולו – חילוף החומרים, לחץ הדם, הדופק, הפוריות ועוד.
בעיות בתפקוד בלוטת התריס גורמות לחוסר איזון הורמונלי אשר יכול להביא לעודף פעילות של הבלוטה (יתר-תריסיות, היפרתאירואידיזם) או לתת פעילות הבלוטה (תת-תריסיות, היפותאירואידיזם). מצבים אלו יכולים להופיע גם על רקע גידול של הבלוטה (שפיר או ממאיר) או על רקע מצבים אחרים כגון מחלות אוטו-אימוניות, מחלה ויראלית, תגובה לתרופות מסוימות או מצבים מולדים. במקרים בהם לא מדובר בגידול ממאיר, ניתן לרוב להתחיל עם טיפול תרופתי. כאשר הטיפול התרופתי אינו יעיל או כאשר מדובר על גידול ממאיר יש לפנות לטיפול כירורגי.

 "Atlas of head and neck surgery", volume editors Dan M Fliss, Z, Gil

 "Atlas of head and neck surgery", volume editors Dan M Fliss, Z, Gil

גידולים של בלוטת התריס

רוב הגידולים בבלוטת התריס הם שפירים ורק מיעוטם ממאירים. גידול ממאיר נפוץ יותר בקרב נשים ורובן מאובחנות בגיל 35 עד 39. אצל גברים רוב מקרי סרטן בלוטת התריס מאובחנים אחרי גיל 60. גידול סרטני מסוג זה נדיר בקרב ילדים.
סרטן בלוטת התריס נוטה להתפתח באיטיות, הסימן הראשון לזיהויו הוא במקרים רבים זיהוי גוש שאינו כואב בצוואר (קשרית) גוש הגדל באופן הדרגתי.

תסמינים אחרים של גידול בבלוטת התריס יכולים לכלול:

  • צרידות ללא סיבה ברורה, שאינה חולפת לאחר כמה שבועות.
  • קשיי בליעה או נשימה – לעתים הגידול הסרטני לוחץ על הוושט או על קנה הנשימה וגורם לקשיים בבליעה או בנשימה.
  • במקרים נדירים מאוד עלול להופיע כאב בגב, הנובע מהתפשטות המחלה אל מחוץ לבלוטת התריס והימצאותן של גרורות סרטניות בגב.
  • יש לציין שגידולים ממאירים של בלוטת התריס לרוב לא מלווים בתסמינים של יתר-תריסיות או תת-תריסיות.

גילוי הגידול נעשה בדרך כלל במישוש עצמי או באופן אקראי, בעקבות צרידות, תחושת חנק או קושי בבליעה.

אבחנה מדויקת דורשת:

  1. הדמייה– באמצעות אולטראסאונד של הנגע.
  2. דגימה של הגוש ע" ביופסיה במחט עדינה – במקביל לאולטראסאונד, בבדיקה הנקראת FNA (fine needle aspiration
  3. בדיקות נוספות מותאמות למצבו הספציפי של המטופל, יכולות לכלול CT ולעתים נדירות PET/CT.

בדיקות אלו נדרשות בכדי להחליט על אופי הטיפול הכירורגי ועל פיהן יחליט המנתח האם לבצע כריתה חלקית או מלאה של הבלוטה. לאחר טיפול מתאים, התוצאה היא לרוב טובה מאוד ורב החולים עוברים ריפוי מלא גם אם המחלה התפשטה אל מעבר לבלוטת התריס.

“Atlas ao head and neck surgery” series editor Chris de souza, volume editors Dan M Fliss, Ziv Gil

בלוטת התריס היא בלוטה אנדוקרינית (אחראית על הפרשת הורמונים) האחראית על ייצור שני הורמונים החיוניים לתפקודו התקין של הגוף: תירוקסין (Thyroxine, T3) ותריודוטירונין (Triodothyronine, T4). והם משפיעים על קצב הלב, רמת הכולסטרול, משקל הגוף, הזיכרון, רמת האנרגיה ועוד. לצורך ייצור ההורמונים, בלוטת התריס זקוקה לאספקה קבועה של יוד (המצוי במלח שולחן, דגנים וחלב).

תת-פעילות ויתר-פעילות של בלוטת התריס

  • תת-פעילות של בלוטת התריס (תת-תריסיות, היפותירואידיזם, hypothyroidism) – מצב בו יש חסר בהורמוני התריס בגוף ומשנית לכך האטה בפעילות הגוף. תסמינים נפוצים כוללים: עייפות, עצירות, נשירת שיער, נפיחות בגפיים, דופק איטי ועוד.
  • יתר – פעילות בלוטת התריס (תריסיות-יתר, היפרתירואידיזם, hyperthyroidism) – מצב בו יש עודף בהורמוני התריס ומשנית לכך עלייה בפעילות הגוף. תסמינים נפוצים כוללים: חרדה, דופק מהיר, ירידה במשקל, תחושת רעב, נטייה להזעת יתר ועוד.
  • סיבות – מצבים אלו יכולים להיות משניים למגוון סיבות כגון: מחלות אוטואימוניות, גידולים שפירים של בלוטת התריס, זיהומים ויראלים, תגובה לתרופות ועוד.
  • טיפול –
    • מצבים אלו של חוסר איזון אנדוקריני מטופלים בעזרת תרופות על ידי רופא אנדוקרינולוג ולרוב אינם דורשים טיפול ניתוחי.
    • האנדוקרינולוג יפנה לטיפול כירורגי במקרה שהטיפול התרופתי אינו מועיל, או במקרה והתגלה גידול, קשרית אחת או מספר קשריות בבלוטה. את הקשריות ניתן לגלות בבדיקת מיפוי בלוטת התריס או בבדיקת אולטרסאונד.

גידולים בבלוטת התריס

בלוטת התריס מורכבת ממספר סוגי תאים. גידול יכול להתפתח מכל אחד מסוגי התאים הללו. גידול במיקום זה יכול להיות שפיר או ממאיר (סרטני).

  1. גידולים שפירים:
    • זפק (גויטר) –גידול שפיר של בלוטת התריס. במקרים רבים נוצר גוש גדול אשר יוצר לחץ על קנה הנשימה והושט. לעתים נדירות הזפק מתפתח לאזור החזה ודוחק בעצם החזה (גידול רטרוסטרנלי).
    • אדנומה של בלוטת התריס (thyroid adenoma) – גידול שפיר ממוקד בתוך הבלוטה יכול להביא להגדלה של אונה אחת או שתי האונות של בלוטת התירואיד. לעתים גורם לפעילות יתר של הבלוטה.
  2. גידולים ממאירים (סרטניים):
    • גידול פאפילרי (Papillary carcinoma) -הגידול הסרטני השכיח ביותר. מתפתח באיטיות ונפוץ בעיקר בצעירים ובנשים.
    • גידול פוליקולארי (Follicular carcinoma) – גידול סרטני שכיח פחות, המופיע לרוב בקרב צעירים ואנשים בגיל העמידה. הטיפול בסרטן פאפילרי ובסרטן פוליקולארי דומה, והם בדרך כלל משויכים לקבוצה אחת הנקראת סרטן ממוין של בלוטת התריס (DTC – Differentiated Thyroid Cancer). רוב הגידולים בקבוצה זו ניתנים לריפוי מלא.
    • גידול מדולארי (Medullary carcinoma) -גידול סרטני נדיר. עם זאת, ידוע כי יש לו גורמים תורשתיים, ולכן כאשר הוא מאובחן בחולה, מומלץ לכל בני משפחתו לעבור בדיקות וייעוץ גנטי.
    • גידול אנאפלסטי (Anaplastic thyroid cancer) – סוג גידול סרטני נדיר, בעל נטייה להתפתח במהירות.גידול זה נפוץ יותר בקרב אנשים שעברו את גיל 60, לרוב נשים.
    • לימפומה של בלוטת התריס (Lymphoma of the thyroid gland) -סוג של סרטן שהמקור שלו אינו בתאי בלוטת התריס אלא בתאי הלימפה שנמצאים בבלוטה. זהו גידול הקשור למערכת החיסון של הגוף, והוא מוגדר בדרך כלל כלימפומה שאינה הודג'קין (Non-Hodgkin lymphoma, NHL).

סרטן בלוטת התריס הוא בדרך כלל אתסמיני (מופיע ללא תסמינים) ומתגלה במרב המקרים באופן מקרי עקב מישוש גוש (קשרית) בצוואר – ע"י הרופא המטפל או ע"י המטופל עצמו, או במהלך בדיקת צוואר לבעיות אחרות. לעתים מופיעה הפרעה בבליעה או בנשימה. כאשר הגוש לוחץ על קנה הנשימה והושט. באופן נדיר יותר, סרטן בבבלוטה זו יכול להתבטא עם תסמינים של תת-פעילות או יתר-פעילות של בלוטת התריס וצרידות שאינה חולפת.

אבחנה מדוייקת נקבעת לפי:

  1. בדיקת אולטרסאונד של בלוטת התריס ואיזור הצוואר – בבדיקה זו מסתכלים על מאפייני הגוש ומחפשים קשריות נוספות בבלוטת התריס ובבלוטות הלימפה של הצוואר.
  2. בדיקת (FNA (fine needle aspiration- דיקור במחט עדינה. בדיקה זו מבוצעת במקביל לבדיקת האולטראסאונד. מטרת הבדיקה היא לשאוב כמות קטנה של חומר מהקשרית החשודה בכדי לאפיין אותה.
  3. בדיקה ציטולוגית – בדיקה מיקרוסקופית בה בודקים אילו סוגי תאים מרכיבים את הגידול. בעזרת בדיקה זו קובעים את סוג הגידול.
  4. בדיקות נוספות –
    • לעתים יש צורך בבדיקת CT.
    • לעתים נדירות יבוצעו בדיקות נוספות: דיקור במחט עבה, PET/CT.

חשוב לציין שכל בדיקות ההדמייה נועדו לעזור בהחלטות הטיפוליות. ההחלטה על מהלך הטיפול תלויה בממצאים ובשיקול הדעת המקצועי של הרופא המומחה המטפל ומותאמת אישית לכל מטופל.

ההליך הרפואי

הטיפול בסרטן בלוטת התריס הוא טיפול משולב הכולל טיפול ניתוחי להסרת הבלוטה (או חלק ממנה) ובמקרה של גידולים ממאירים – טיפול משלים ביוד רדיואקטיבי.
הטיפול המדויק מותאם באופן אישי לכל מטופל לפי מספר מאפיינים: סוג הגידול וגודלו, מין המטופל, גיל המטופל, מצב בריאותו הכללי, שלב המחלה ונוכחות פיזור מקומי של המחלה לבלוטות לימפה אזוריות, מיקום וגודל הגידול. הטיפול הניתוחי במקרי סרטן בלוטת התריס כולל ברוב המקרים הסרה מלאה או חלקית של הבלוטה. בנוסף ייתכן שיהיה צורך בביצוע כריתה צווארית.

  • כריתה מלאה של בלוטת התריס(תירואידקטומיה מלאה ,total thyroidectomy). בניתוח זה מבצעים כריתה של כל רקמת הבלוטה. זהו הטיפול ברוב המקרים של סרטן ממאיר בבלוטת התריס , פרט למקרים של סרטן בעל מימדים הקטנים מ-1 ס"מ (מיקרוקארצינומה) .
  • ובגידול מסוג קארצינומה המפושט על פני שתי האונות (מולטיפוקולרית).
  • גידול ששלח גרורות אזוריות או מרוחקות.
  • כריתה חלקית של בלוטת התריס(תירואידקטומיה חלקית, hemithyroidectomy lobectomy). בניתוח זה מבצעים כריתה של מחצית מבלוטת התריס. זוהי אפשרות ניתוחית במקרה של זפק, סרטן חד צדדי קטן, או במקרים שבהם האבחנה הציטולוגית הקדם ניתוית איננה ברורה לגבי טיב הממצא: אלו המקרים בהם לא ניתן להבדיל בין גידול שפיר לממאיר, לדוגמא גידולים המאובחנים מבחינה ציטולוגית קדם ניתוחית כ- Bathesda IV , Bathesda III
  • כריתה צווארית – כריתת רקמות בצוואר המכילות בלוטות לימפה נגועות בקרבת בלוטת התריס או בצוואר הצידי. פעולה זו נעשית אם הגידול הסרטני, מסוג פאפילארי או פוליקולרי, התפשט מחוץ לבלוטת התריס (סרטן מקומי או אזורי מתקדם). או אם מדובר בסרטן אנאפלסטי או מדולרי של בלוטת התריס.

הסבר לגבי הסיכונים והסיבוכים ינתן במהלך הפגישה עם הרופא

  1. לאחר כריתה חלקית של בלוטת התריס יש לעקוב אחר רמות ההורמונים בדם ולעתים יש צורך להוסיף תחליפי הורמוני תריס. לאחר כריתה מלאה של בלוטת התריס יש ליטול תחליפי הורמונים בכל המקרים.
  2. פגיעה במיתרי הקול – בלוטת התריס ממוקמת בקרבה לעצבים המעצבבים את מיתרי הקול (העצבים החוזרים, recurrent laryngeal nerves). עצבים אלו יכולים להיפגע בזמן ההפרדה ולגרום לצרידות וקול חלש. ב-3-4% מהמקרים פגיעה כזו תהיה זמנית. ב-1-2% מהמקרים שינויי הקול יהיו קבועים .כדי לזהות מצב זה לאחר הניתוח המטופל עובר בדיקה של מיתרי הקול ולעתים מופנה לקלינאי תקשורת.
  3. פגיעה בבלוטת יותרת התריס (פארא-תירואיד) -מאחורי ובסמוך נמצאות 4 בלוטות יותרת התריס אשר ב-1-2% מהמקרים עלולים להיפגע במהלך הניתוח. מכיון שבלוטות אלו אחראיות על משק הסידן בגוף, פגיעה בהם יכולה להוביל למחסור בסידן (היפוקלצמיה). בעיה זו חולפת בדרך כלל תוך מספר ימים עד שבועות. לעתים יש צורך בטיפול תרופתי במשך זמן ארוך יותר.
  4. צלקת – הצלקת תהיה באחד מקפלי הצוואר ובדרך כלל נעלמת עם הזמן.
  5. נוקשות בצוואר – בעיה בתפקוד שרירי הצוואר בעקבות הכריתה, חולפת בדרך כלל כעבור מספר שבועות, לעתים יש צורך בפיזיותרפיה.
  6. בצקת הרקמות בצוואר הקדמי שחולפת תוך מספר שבועות.